Arbeitsrecht: Zahlung von Krankengeld bei einer unbefristeten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung.

Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, 16.04.2015, Az.: L 5 KR 254/14

Die Regelung, ab wann Krankengeld gemäß § 44 SGB V gewährt wird, ist in § 46 SGB V vorhanden.

Gemäß § 46 Satz 1 Nr. 1 SGB V besteht der Anspruch bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung von ihrem Beginn an, und gemäß § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt.

Im Falle von § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V ist nicht der Tag, an welchem die Arbeitsunfähigkeit eingetreten ist, sondern der Tag der Feststellung durch einen Arzt maßgebend, und zwar auch dann, wenn der Versicherte den Arzt erst aufsuchen konnte, nachdem er bereits arbeitsunfähig war.

Die Dauer des Krankengeldes wiederum ist in § 48 SGB V geregelt. Der hier besprochene Fall des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz hatte die Frage zum Gegenstand, ob die Krankenkasse bei einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, welche eine Arbeitsunfähigkeit „bis auf Weiteres“ bescheinigte, nur bis zum ärztlichen Wiedervorstellungstermin verpflichtet war, Krankengeld zu zahlen oder darüber hinaus.

Sachverhalt: Die 1963 geborene Klägerin, welche bei der Beklagten krankenversichert war, erkrankte am 05.04.2013 arbeitsunfähig. Die sie behandelnde Gemeinschaftspraxis nannte als Diagnose M47.22G nach ICD 10 (Sonstige Spondylose mit Radikulopathie: Zervikalbereich).

Die Klägerin, die Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III) bezog, erhielt zunächst Leistungsfortzahlung durch die Bundesagentur für Arbeit. Ab dem 23.05.2013 gewährte die Beklagte ihr dann Krankengeld. Auf Anfrage der Beklagten teilten die behandelnden Ärzte am 10.06.2013 mit, dass die Dauer der Arbeitsunfähigkeit unbestimmt sei.

Am 11.07.2013 vermerkte der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK), die Klägerin habe am 23.07.2013 einen Termin bei einem Neurochirurgen, bis dahin sei die Arbeitsunfähigkeit vorerst begründet. Im Auszahlschein der Gemeinschaftspraxis vom 24.07.2013 war angegeben worden, dass die Klägerin bis auf Weiteres arbeitsunfähig sei und dass sie zum 08.08.2013 erneut bestellt sei.

Am 29.07.2013 vermerkte der Medizinaldirektor des MDK, dass die Klägerin zuletzt bei einer Vorstellung letzte Woche über Schmerzen geklagt habe. Sie habe einen Termin bei einem Facharzt für Neurochirurgie. Weitere Arbeitsunfähigkeit sei nur zu akzeptieren, wenn sie vom Facharzt für Neurochirurgie begründet werden würde, ansonsten bestünde ein positives Leistungsbild.

Mit Bescheid vom 29.07.2013 teilte die Beklagte der Klägerin daraufhin mit, dass die Klägerin ab dem 03.08.2013 in der Lage sei, sich dem allgemeinen Arbeitsmarkt gemäß ihrem Leistungsbild zur Verfügung zu stellen. Hiergegen legte die Klägerin Widerspruch ein und legte einen weiteren Auszahlschein der Praxis Dr. M /Dr. S vom 15.08.2013 vor, in dem bescheinigt wurde, dass die Klägerin bis auf Weiteres arbeitsunfähig sei und der letzte Tag der Arbeitsunfähigkeit nicht absehbar sei. In einem Auszahlschein vom 23.08.2013 wurden die gleichen Angaben gemacht. Ferner reichte die Klägerin ein Attest der Praxis Dr. M und Dr. S vom 29.08.2013 zu den Akten, in dem ausgeführt wurde, dass die Klägerin an einem chronischen Schmerzsyndrom mit Exacerbation der rechten Schulter im Sinne einer PHS (Periarthritis humeroscapularis) sowie Lumboischialgie bei multiplen Bandscheibenvorfällen leiden würde und weiterhin arbeitsunfähig sei.

In einer Stellungnahme vom 02.09.2013 bat der MDK-Arzt H dann um Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit durch den MDK. Der MDK teilte der Beklagten dann am 23.09.2013 mit, dass die Klägerin den Untersuchungstermin nicht wahrgenommen habe. Am 01.10.2013 bat die Beklagte den MDK dann um die erneute Vergabe eines Untersuchungstermins. Die Klägerin reichte einen Bericht des Chefarztes der Abteilung für Orthopädie und Unfallchirurgiedes Krankenhauses W vom 20.09.2013 über eine ambulante Behandlung am 16.09.2013 zu den Akten. Darin wurden folgende Diagnosen genannt: Epicondylitis humeri radialis rechts, erhebliche Osteochondrosis und Spondylosis deformans cervicalis punctum maximum HWK III/IV mit multiplen Protrusionen und Vorfällen der Halswirbelsäule (HWS), Zustand nach Kniegelenks-Arthroskopie links, 2011, Nikotin-Abusus. Die HWS habe sich in der Beweglichkeit deutlich schmerzhaft gezeigt. Am 23.10.2013 wurde die Klägerin von einem Arzt des MDK Dr. S begutachtet. Er führte aus, bei der Untersuchung habe sich eine endgradige Bewegungseinschränkung in beiden Schultern sowie in der HWS mit Angaben von Sensibilitätsstörungen im rechten Arm gezeigt. Unter Berücksichtigung dieser Funktions- und Fähigkeitsstörungen könne die Klägerin ihre zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Geschäftsführerin einer Videothek derzeit nicht ausüben. Sie sei jedoch in der Lage, unter Berücksichtigung der genannten Einschränkungen eine zumindest leichte körperliche Tätigkeit in wechselnder Körperhaltung auszuüben. Dieses Leistungsbild dürfte auch schon seit August 2013 vorgelegen haben. Durch Widerspruchsbescheid vom 09.12.2013 wies die Beklagte den Widerspruch zurück und führte zur Begründung aus, die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin habe nach den Feststellungen des MDK am 02.08.2013 geendet.

Hiergegen reichte die Klägerin am 09.01.2014 Klage beim Sozialgericht Koblenz ein. Dazu legte sie weitere ärztliche Unterlagen vor. Die Beklagte wiederum legte ein Gutachten des Dr. S vom 10.02.2014 vor, der darin mitteilte, dass aus den vorgelegten Unterlagen sich auch weiterhin keine Begründungen für ein „aufgehobenes Leistungsbild“ ergeben würden. Der Arzt des MDK hatte in seinem Gutachten vom 14.02.2014 ausgeführt, im Jahr 2013 seien bei der Klägerin meist nur geringfügige, zeitweise – im September bis Oktober – auch erhebliche bzw. mittelgradige funktionelle Einschränkungen des Bewegungsapparats festgestellt worden, die aber jeweils nur bestimmte Tätigkeiten verhinderten, niemals aber eine zum Beispiel vollschichtige leichte Tätigkeit zu ebener Erde ohne Zwangshaltungen und bis Tischhöhe verhindern würden.

Auf Anfrage hatte die Klägerin mitgeteilt, dass sie ab dem 24.11.2013 aufgrund einer anderen Erkrankung Krankengeld beziehen würde. Das Sozialgericht holte ein Gutachten bei einem Facharzt für Orthopädie ein. Dieser stellte die folgenden Diagnosen: myostatisches und teils fortgeschrittenes degeneratives Halswirbelsäulensyndrom mit Cervicobrachialgie rechts bei mehrsegmentalen Protrusionen, Prolaps; femoropatellares Schmerzsyndrom Kniegelenk rechts bei initialen Verschleißerscheinungen, Patella bipatita, myostatisches Lendenwirbelsäulensyndrom ohne wesentliche Verschleißerscheinungen. Dieser gelangte zu dem Ergebnis, dass die Klägerin bis 23.10.2013 nicht mehr in der Lage gewesen sei, vollschichtig irgendeine Tätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt zu verrichten. Dies würde aus der körperlichen Untersuchung im Krankenhaus W vom 16.09.2013 hervorgehen. Erst durch die Untersuchung des MDK am 23.10.2013 sei dokumentiert worden, dass nur noch eine endgradige Einschränkung der HWS und der Schultern beidseits vorgelegen habe. Die Beklagte legte ein Gutachten des Arztes im MDK vom 05.08.2014 vor, in dem ausgeführt wurde, dass vom Krankenhaus W am 16.09.2013 keine Bewegungseinschränkung, sondern nur eine Schmerzäußerung der Klägerin dokumentiert worden sei. Aus den erhobenen Befunden könne keine „so erhebliche Funktionseinschränkung – streng genommen eigentlich gar keine Funktionseinschränkung – gefolgert werden“.

Durch Urteil vom 14.10.2014 verpflichtete das Sozialgericht Koblenz die Beklagte unter Aufhebung des angefochtenen Bescheides, der Klägerin über den 02.08.2013 hinaus bis zum 23.10.2013 Krankengeld zu gewähren.

Zur Begründung hatte es im Wesentlichen ausgeführt, die Klägerin sei im streitigen Zeitraum arbeitsunfähig im Sinne des § 44 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) gewesen. Dies habe sich zunächst aus den von den behandelnden Ärzten Dr. M und Dr. S ausgestellten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ergeben. Diese hätten ihre Einschätzung in ihrer Stellungnahme vom 29.08.2013 nochmals bekräftigt. Diese ärztlichen Feststellungen seien durch die Ausführungen des MDK auch nicht widerlegt worden. In seiner Stellungnahme vom 29.07.2013 habe der MDK lediglich mitgeteilt, dass eine weitere Arbeitsunfähigkeit nur dann zu akzeptieren sei, wenn der Facharzt diese begründen würde. Eigene Erhebungen zum Leistungsbild der Klägerin durch den MDK hätten gefehlt. Der Bescheid vom 02.08.2013 würde daher nicht auf Feststellungen des MDK beruhen. Auch der Sachverständige Dr. H sei von einer Arbeitsunfähigkeit der Klägerin bis zum 23.10.2013 ausgegangen.

Gegen dieses Urteil reichte die Beklagte Berufung zum Landessozialgericht Rheinland-Pfalz ein. Ihre Berufung stützte die Beklagte insbesondere darauf, dass die notwendigen ärztlichen Feststellungen bis zum 23.10.2013 nicht vorgelegen hätten. Ausweislich des Auszahlscheins vom 24.07.2013 sei die Klägerin zum 08.08.2013 wieder bestellt worden. Der nächste Auszahlschein sei jedoch erst am 15.08.2013 ausgestellt worden. Bereits aus diesem Grund sei ein Krankengeldanspruch über den 02.08.2013 hinaus bis zum 23.10.2013 zu verneinen.

Landessozialgericht Rheinland-Pfalz: Das LAG Rheinland-Pfalz folgte der Ansicht des Sozialgerichts und urteilte, dass das Sozialgericht der Klage zu Recht stattgegeben habe.

Die Klägerin habe einen Anspruch auf Zahlung von Krankengeld über den 02.08.2013 hinaus bis zum 23.10.2014: Auch unter Berücksichtigung der Ausführungen der Beklagten stünde zur Überzeugung des Senats fest, dass die Klägerin im streitigen Zeitraum nicht in der Lage gewesen sei, leichte Tätigkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt vollschichtig zu verrichten. Diese Einschätzung stützte der Senat im Wesentlichen auf die Feststellungen der behandelnden Ärzte Dr. M und Dr. S sowie das Gutachten des Sachverständigen Dr. H vom 05.06.2014. Wie schon das Sozialgericht dargelegt habe, bestünden keine Zweifel an der Beurteilung der behandelnden Ärzte. Die Ausführungen des MDK, der die Klägerin erstmals am 23.10.2014 persönlich untersucht habe, würdem die Beurteilung des Dr. M und des Dr. S nicht widerlegen. Schließlich habe Dr. H in seinem überzeugenden Gutachten nach Auswertung sämtlicher Unterlagen bestätigt, dass die Klägerin aufgrund ihrer Einschränkungen im Bereich der Halswirbelsäule und der Schulter arbeitsunfähig gewesen sei.

Soweit die Beklagte nunmehr erstmals im Berufungsverfahren geltend gemacht habe, die notwendige ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit hätte nicht vorgelegen, würde dies nicht zutreffen. Nach § 46 Satz 1 Nr. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) entstünde der Anspruch auf Krankengeld von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgen würde.

Der Versicherte sei verpflichtet, rechtzeitig vor dem Ende der zuletzt bescheinigten Arbeitsunfähigkeit erneut einen Arzt aufzusuchen, um die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit feststellen zu lassen. Vorliegend sei der Klägerin im Auszahlschein vom 24.07.2013 Arbeitsunfähigkeit bis auf Weiteres bescheinigt worden. Zwar sei angegeben worden, dass die Klägerin zum 08.08.2013 wieder bestellt sei, dieser Angabe könne vorliegend indessen nicht entnommen werden, dass die Dauer der Arbeitsunfähigkeit bis zu diesem Zeitpunkt beschränkt werden sollte. Im Übrigen könne auch dem Aktenvermerk des MDK vom 29.07.2013 entnommen werden, dass sowohl Dr. S als auch der MDK von einer weiteren Arbeitsunfähigkeit, zumindest bis zur Untersuchung der Klägerin durch einen Neurochirurgen, ausgegangen seien. Die behandelnden Ärzte hätten sodann in Auszahlscheinen vom 15.08.2013 und 23.08.2013 erneut Arbeitsunfähigkeit bis auf Weiteres festgestellt und angegeben, dass der letzte Tag der Arbeitsunfähigkeit nicht absehbar sei.

Quelle: Landessozialgericht Rheinland-Pfalz

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