Arbeitsrecht: Erfolgreiche Klage gegen Krankengeldverweigerung durch die Krankenkasse bei verspäteter Krankmeldung.
Leave a Comment- Sachverhalt des Falles
- Beklagte Krankenkasse lehnt Zahlung von Krankengeld ab
- Klägerin reicht gegen die Entscheidung zunächst Widerspruch ein
- Klägerin reicht Klage beim Sozialgericht Aachen ein
- Entscheidung des Sozialgerichts Aachen
- Gericht bestätigt den Anspruch der Klägerin auf Krankengeld
- Klägerin war seit dem 08.01.2016 ununterbrochen arbeitsunfähig
- Ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit kann ausnahmsweise rückwirkend nachgeholt erden
Sozialgericht Aachen, 14.3.2017, Az.: S 13 KR 312/16
Bei der Meldung der Arbeitsunfähigkeit handelt es sich um eine Obliegenheit des Versicherten. Dies gilt sowohl für die erste Meldung der Arbeitsunfähigkeit als auch für die Folgemeldungen bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit. Erfolgt die Meldung der Arbeitsunfähigkeit gegenüber der Krankenkasse verspätet, hat der Versicherungsnehmer die Folgen der Verspätung zu tragen. Die gesetzlichen Regelungen im SGB V dazu (zum Beispiel § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) sind strikt anzuwenden. Sie sollen die Krankenkasse davon freistellen, die Voraussetzungen eines verspätet angemeldeten Anspruchs nachträglich feststellen zu müssen, und ihr die Möglichkeit erhalten, die Arbeitsunfähigkeit zeitnah überprüfen zu können, um Leistungsmissbrauch entgegenzutreten und Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit einleiten zu können.
Die Sozialgerichte haben deshalb immer wieder die Gewährung von Krankengeld bei verspäteter Meldung auch dann ausgeschlossen, wenn die Leistungsvoraussetzungen ansonsten in vollem Umfang vorgelegen haben.
Dennoch gibt es Fälle, in welchen dem Versicherungsnehmer die verspätete Meldung der Arbeitsunfähigkeit nicht angelastet werden können. Um einen solchen Fall handelt es sich bei dem hier besprochenen Fall des Sozialgerichtes Aachen.
Sachverhalt des Falles
Die Beteiligten in diesem Rechtsstreit streiten über einen Anspruch der Klägerin auf Zahlung von Krankengeld für die Zeit vom 01.03. bis 31.07.2016 durch die Beklagte (Krankenkasse). Die Klägerin war verwitwet und hatte zwei unterhaltsberechtigte Kinder. Seit Juli 2014 war sie arbeitslos; sie bezog vom 03.07.2014 bis 18.02.2016 Arbeitslosengeld. Seit dem 08.01.2016 war sie wegen einer mittelgradigen depressiven Episode (ICD10: F 32.1) arbeitsunfähig krank. Nach dem Ende der Leistungsfortzahlung bezog sie von der Beklagten Krankengeld, ab 29.02.2016 in Höhe von kalendertäglich 39,61 Euro.
Die behandelnde Neurologin und Psychiaterin der Klägerin hatte dieser die folgenden Zeiten der Arbeitsunfähigkeit (AU) bescheinigt:
– am 08.01.2016 bis voraussichtlich 29.01.2016, – am 01.02.2016 bis voraussichtlich 29.02.2016, – am 03.03.2016 bis voraussichtlich 31.03.2016, – am 29.03.2016 bis voraussichtlich 19.04.2016, – am 20.04.2016 bis voraussichtlich 18.05.2016, – am 18.05.2016 bis voraussichtlich 08.06.2016, – am 09.06.2016 bis voraussichtlich 07.07.2016, – am 07.07.2016 bis voraussichtlich 04.08.2016, – am 04.08.2016 bis voraussichtlich 01.09.2016.
Auf Antrag der Klägerin vom 20.05.2016 bewilligte die Deutsche Rentenversicherung (DRV) Rheinland auf der Grundlage eines am 08.01.2016 eingetretenen Leistungsfalles befristete Rente wegen voller Erwerbsminderung vom 01.08.2016 bis 31.01.2018.
Beklagte Krankenkasse lehnt Zahlung von Krankengeld ab
Durch Bescheid vom 09.03.2016 lehnte die Beklagte die Zahlung des Krankengeldes ab dem 01.03.2016 ab. Zur Begründung wies sie darauf hin, der letzte Zahlschein (zur Auszahlung von Krankengeld) sei bis einschließlich 29.02.2016 gegangen. Damit durchgehend Krankengeld gezahlt werden könne, müsse der Arzt die folgende AU spätestens am Tag nach Ende der laufenden Krankschreibung ausstellen; dies hätte im vorliegenden Fall am 01.03.2016 erfolgen müssen; die AU-Bescheinigung sei aber auf den 03.03.2016 datiert gewesen. Wenn eine fortbestehende AU zu spät bescheinigt werde, ende die beitragsfreie Mitgliedschaft am letzten Tag des vorherigen Krankengeldbezugs; mit dem Ende der Mitgliedschaft ende auch der Anspruch auf Krankengeld.
Klägerin reicht gegen die Entscheidung zunächst Widerspruch ein
Gegen diese Entscheidung der Beklagten erhob die Klägerin am 04.04.2016 Widerspruch und reichte eine neue AU-Bescheinigung ihre Ärztin ein, die vom 29.03.2016 datiert war und aus der sich ergab, dass die Klägerin vom 01.03.2016 bis voraussichtlich 31.03.2016 arbeitsunfähig sei.
Auf Nachfrage der Beklagten stellte die Ärztin Frau Dr. H. am 18.05.2016 klar, dass die Klägerin am 03.03.2016 in der Praxis gewesen sei; es sei „eine Folge-AU wg. F32.1 ausgestellt“ worden. Es handele sich um einen „fortlaufenden Krankheitsfall seit dem 8.1.2016 (Erstbescheinigung AU)“.
Daraufhin lehnte die Beklagte durch Bescheid vom 19.05.2016 erneut die Zahlung von Krankengeld ab 01.03.2016 ab. Auch gegen diesen Bescheid legte die Klägerin am 07.06.2016 Widerspruch ein und trug vor, ihr sei es aus gesundheitlichen Gründen am 01.03.2016 nicht möglich gewesen, ihre behandelnde Ärztin aufzusuchen. Diesen Widerspruch wies die Beklagte durch Widerspruchsbescheid vom 01.09.2016 zurück und wies auf die Notwendigkeit einer lückenlosen Feststellung der AU für die Aufrechterhaltung des Krankengeldanspruches und die dazu ergangene Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (BSG) hin.
Klägerin reicht Klage beim Sozialgericht Aachen ein
Gegen diese Entscheidung reichte die Klägerin Klage beim Sozialgericht Aachen ein mit der Begründung, dass sie aufgrund Handlungs- und Geschäftsunfähigkeit nicht in der Lage gewesen sei, die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit am 01. und 02.03.2016 durchführen zu lassen. Sie befinde sich seit Jahren wegen wiederkehrender Depressionen in ärztlicher Behandlung. Im Februar 2016 sei eine schwere depressive Phase aufgetreten. Sie habe nicht zu realisieren vermocht, welche täglichen Geschäfte von ihr wahrzunehmen gewesen seien. Sie habe die Welt wie durch Nebel und in Watte gepackt wahrgenommen. Ihr sei alles egal gewesen. Sie habe nicht reagieren können. Sie sei praktisch nicht aus dem Bett gekommen und nicht in der Lage gewesen, ihre Angelegenheiten wahrzunehmen. Es habe ein depressiver Schub vorgelegen, der sie zumindest handlungsunfähig gemacht habe. Sie habe sich auch keinen anderen Personen mitteilen können, weil sie sich zur damaligen Zeit alleine in ihrer Wohnung aufgehalten habe. Für den 29.02.2016 um 11.00 Uhr habe sie mit der behandelnden Psychiaterin einen Termin vereinbart; diesen habe sie aber aufgrund des beschriebenen depressiven Schubes und der bei ihr vorliegenden Handlungsunfähigkeit nicht wahrnehmen können. Dieser Zustand habe auch noch am 01.03. und 02.03.2016 bestanden. Erst am 03.03.2016 habe sie sich in der Lage gefühlt, Kontakt zu ihrer Tochter und zu der behandelnden Ärztin aufzunehmen; sie habe in der Praxis angerufen und sofort einen Termin für den gleichen Tag bekommen. Sie sei nicht in der Lage gewesen, selbst zur Ärztin zu fahren; ihre Tochter habe sie dahin gebracht. Die Ärztin habe ihr – der Klägerin – gegenüber geäußert, dass sie sich schon Sorgen gemacht habe, weil sie den Termin am 29.02.2016 nicht wahrgenommen habe; sie sei doch sonst zuverlässig. In der Zeit vom 29.02.2016, 08.00 Uhr, bis zum 02.03.2016, 24.00 Uhr, habe sie keinerlei Kontakt zu anderen Menschen gehabt; Zeugen könnten daher für ihren Zustand nicht benannt werden. Sie habe in dieser Zeit auch nicht mit anderen Menschen persönlich gesprochen oder telefoniert. Einzelverbindungsnachweise für diese Zeit habe sie auf entsprechende Nachfrage von der Telefongesellschaft nicht erhalten; ihr sei erklärt worden, dass Einzelverbindungsnachweise nur 80 Tage rückwirkend gespeichert würden und im Übrigen nur die Kostenpflichtigen. Für ihr Handy und für das Festnetz habe sie jeweils Flatrates; hierfür wären ohnehin keine Einzelverbindungsnachweise gespeichert gewesen. Auf ausdrückliches Befragen des Gerichts, was sie in diesen 64 Stunden im Einzelnen gemacht habe, hat die Klägerin erklärt, sie habe nichts gemacht. „Nichts“ bedeute, dass sie entweder im Bett oder auf dem Sofa gelegen habe; sie habe sicherlich auch die Toilette benutzt, sich aber nicht gewaschen oder die Wäsche gewechselt. Sie habe sich im Schlafanzug befunden. Ob sie etwas gegessen habe, wisse sie nicht mehr. Jedenfalls habe sie sich nichts zubereitet, allenfalls habe sie sich einen Joghurt aus dem Kühlschrank genommen. Sie habe keinerlei Medikamente genommen. Sie habe auch in dieser Zeit das Haus nicht verlassen. Sie habe kein Zeitgefühl gehabt. Sie sei dann am 03.03.2016 aus einer Lähmung aufgewacht und habe ihre Ärztin angerufen und um einen sofortigen Termin gebeten, der ihr auch bewilligt worden sei. Danach habe sie ihre Tochter angerufen und diese gefragt, ob sie sie zur Ärztin fahren würde. Dabei habe sie ihrer Tochter geschildert, dass es ihr mehrere Tage sehr schlecht gegangen sei und sie den ärztlichen Termin deswegen verpasst habe. Die Klägerin ist der Auffassung, dass sie in der beschriebenen Zeit vom 29.02. bis 02.03.2016, wenn nicht geschäftsunfähig, dann jedenfalls handlungsunfähig gewesen ist.
Aufgrund des Vortrags der Klägerin holte dieses zur Klärung der gesundheitlichen Verhältnisse der Klägerin insbesondere in der Zeit vom 29.02. bis 02.03.2016 einen Befundbericht von Frau Dr. H. eingeholt. Diese teilte in ihrem Gutachten mit, dass sie wegen des am 03.03.2016 erhobenen Befundes einer depressiven Stimmungslage und stark verminderten psychomotorischen Antriebs bei nervöser Unruhe eine krankheitsbedingte Handlungsunfähigkeit der Klägerin in diesem Zeitraum bejahen würde. Wegen einer Depression mit stark reduziertem Antrieb sei die Klägerin nicht in der Lage gewesen, den für den 29.02.2016 vereinbarten Termin wahrzunehmen, sodass eine Wiedervorstellung hier erst am 03.03.2016 erfolgt sei und die Arbeitsunfähigkeit auch erst an diesem Tag habe festgestellt werden können. Die Arbeitsunfähigkeit habe aber fortlaufend seit dem 08.01.2016 bestanden. Der Termin am 29.02.2016 sei krankheitsbedingt bei damals vorliegender schwerer Depression versäumt worden.
Entscheidung des Sozialgerichts Aachen
Das Sozialgericht Aachen urteilte nun, dass die Bescheide der Beklagten (Krankenkasse) rechtswidrig sind und die Klägerin einen Anspruch auf Krankengeld für den geltend gemachten Zeitraum vom 01.03. bis 31.07.2016 hat, weil sie in dieser Zeit arbeitsunfähig war und dies auch – zutreffend – vertragsärztlich festgestellt worden sei.
Gericht bestätigt den Anspruch der Klägerin auf Krankengeld
Nach § 44 Abs. 1 Satz 1 SGB V hätten Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig machen würde. Arbeitsunfähigkeit (AU) sei die auf Krankheit beruhende Unfähigkeit, die zuletzt verrichtete oder eine ähnliche Beschäftigung oder Tätigkeit fortzusetzen (BSG, Urteil vom 30.05.1967 – 3 RK 15/65). Der Versicherte sei zur Ausübung der bisherigen Erwerbstätigkeit nicht nur dann unfähig, wenn sie ihm überhaupt nicht mehr möglich sei, sondern auch dann, wenn er sie nur noch auf die Gefahr hin verrichten könne, den Leidenszustand zu verschlimmern (BSG a.a.O.; Urteil vom 19.06.1963 – 3 RK 37/59; Urteil vom 24.05.1978 – 4 RJ 69/77).
Klägerin war seit dem 08.01.2016 ununterbrochen arbeitsunfähig
Aufgrund aller ihr bekannt gewordenen Umstände und Daten sei die Kammer nach Auswertung der medizinischen Unterlagen, Berichte und Gutachten zu der Überzeugung gelangt, dass die Klägerin seit dem 08.01.2016 ununterbrochen auch über den 29.02.2016 hinaus und insbesondere auch in der Zeit vom 01.03. bis 31.07.2016 arbeitsunfähig gewesen sei. Dies sei durch die vorliegenden, den Zeitraum vom 08.01. bis 01.09.2016 abdeckenden AU-Bescheinigungen der behandelnden Neurologin und Psychiaterin Dr. H. belegt und werde auch von der Beklagten nicht in Abrede gestellt. Seit dem 01.08.2016 würde die Klägerin Rente wegen voller Erwerbsminderung unter Zugrundlegung eines am 08.01.2016 eingetretenen Versicherungsfalles beziehen. Bestünde somit Arbeitsunfähigkeit der Klägerin auch über den 29.02.2016 hinaus und durchgehend (zumindest) bis 31.07.2016, so bestünde auch über den 29.02.2016 hinaus ein Anspruch auf Krankengeld, obwohl die weitere Arbeitsunfähigkeit erst am 03.03.2006 ärztlich festgestellt worden sei.
Entgegen der Auffassung der Beklagten stünde die Tatsache, dass Dr. H. die Feststellung der weiteren AU über den 29.02.2016 (Montag) erst am 03.03.2016 (Donnerstag) getroffen habe, dem Krankengeldanspruch der Klägerin ab 01.03.2016 nicht entgegen. Es handele sich nicht um eine die AU rückdatierende Gefälligkeitsbescheinigung, sondern um eine wirklichkeitsgetreue Feststellung der tatsächlichen gesundheitlichen Verhältnisse der Klägerin.
Allerdings sei im Regelfall für den Krankengeldanspruch grundsätzlich auf die ärztliche Feststellung der AU abzustellen. Denn für die Fortsetzung des Mitgliedschaftsverhältnisses setze § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V nicht AU, sondern einen Anspruch auf Krankengeld voraus, der seinerseits nach § 46 Satz 1 Nr. 2, Satz 2 SGB V grundsätzlich nur aufgrund ärztlicher Feststellung entstünde. Zudem ruhe gem. § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V der Anspruch auf Krankengeld, solange die AU der Krankenkasse nicht gemeldet werde, wenn nicht die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der AU erfolgt sei (BSG, Urteil vom 08.11.2005 – B 1 KR 30/04 R). Den Regelungen des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB, Satz 2 V und des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V würden gemeinsame Zwecke zugrunde liegen, welche eine grundsätzlich strikte Handhabung gebieten würden. Mit dem Erfordernis vorgeschalteter ärztlich festzustellender AU sollen beim Krankengeld Missbrauch und praktische Schwierigkeiten vermieden werden, zu denen die nachträgliche Behauptung der AU und deren rückwirkende Bescheinigung beitragen könnten. Dementsprechend sei grundsätzlich für die Beurteilung der AU der versicherungsrechtliche Status des Betroffenen im Zeitpunkt der ärztlichen Feststellung maßgebend. Als Regelfall gehe das Gesetz davon aus, dass der in seiner Arbeitsfähigkeit beeinträchtigte Versicherte selbst die notwendigen Schritte unternehme, um die mögliche AU feststellen zu lassen und seine Ansprüche zu wahren. Ausgehend vom Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit der Klägerin am 03.03.2016 hätte hiernach ein Krankengeldanspruch erst ab diesem Tag entstehen, jedoch nicht mehr realisiert werden können, weil ab 01.03.2016 ein Krankenversicherungsschutz mit Anspruch auf Krankengeld nicht mehr bestanden hätte.
Trotz der grundsätzlich strikten Anwendung der Regelungen des § 46 Satz 1 Nr. 2, Satz 2 SGB V und des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V habe die Rechtsprechung Ausnahmen anerkannt. Der Versicherte erfülle die ihm in § 46 Satz 1 Nr. 2, Satz 2 SGB V übertragende Obliegenheit, für eine zeitgerechte ärztliche Feststellung der von ihm geltend gemachten AU („spätestens am nächsten Werktag nach dem zuletzt bescheinigten Ende der Arbeitsunfähigkeit“) zu sorgen, wenn er alles in seiner Macht Stehende tun würde, um die ärztliche Feststellung zu erhalten. Er habe vor allem den Arzt aufzusuchen und ihm seine Beschwerden vorzutragen. Unterbleibe die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit allein deshalb, weil den Versicherten nach den Umständen des Falles Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit gehindert habe, seine AU rechtzeitig feststellen zu lassen (vgl. BSG, Urteil vom 26.06.2007 – B 1 KR 37/06 R, Urteil vom 05.05.2009 – B 1 KR 20/08 R, jeweils unter Hinweis auf BSGE 25, 76, 77f.), so könne die unterbliebene ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit ausnahmsweise rückwirkend nachgeholt werden. Bei der Beurteilung einer Handlungsfähigkeit sei nicht von dem Begriff der (rechtlichen) Handlungsfähigkeit i. S. V. § 36 SGB I auszugehen. Vielmehr komme es auf die Handlungs(un)fähigkeit im tatsächlichen Sinne an. So könne z.B. bei schweren Depressionen eine Situation eintreten, dass sich der Versicherte vorübergehend in einem Zustand befindet, der ihn gewissermaßen körperlich handlungsunfähig mache. Als Beispiele würden in der Literatur Bergunfälle mit Rettung erst nach einigen Tagen und Ohnmachtsunfälle Alleinstehender mit Auffindung erst Tage später genannt (vgl. Sonnhoff, jurisPK-SGB V, 3. Auflg. 2016, Rz. 42).
Ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit kann ausnahmsweise rückwirkend nachgeholt erden
Im Fall der Klägerin liege ein solcher Ausnahmefall vor, der es im Hinblick auf die vom BSG aufgestellten Kriterien rechtfertige, dass die am 29.02., 01. und 02.03.2016 unterbliebene ärztliche Feststellung der AU ausnahmsweise rückwirkend nachgeholt werden könne und dies krankenversicherungsrechtlich anzuerkennen sei. Dr. H., die die Klägerin seit 2014 behandelt und sie am 03.03.2016 untersucht habe, habe für die Kammer nachvollziehbar und medizinisch überzeugend dargelegt, dass sich die Klägerin in der Zeit vom 29.02.2016 bis einschließlich 02.03.2016 krankheitsbedingt in einem Zustand der Handlungsunfähigkeit (im tatsächlichen Sinne) befunden habe. Die Klägerin habe ausführlich und glaubhaft dargelegt, wie ihr seelischer und körperlicher Zustand in den drei Tagen gewesen sei und wie sich dieser Zustand auf ihre Aktivitäten ausgewirkt habe.
Gegen dieses Urteil wurde durch die Beklagte (Krankenkasse) Berufung zum Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen eingelegt.
Quelle: Sozialgericht Aachen
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